Intake-formulier voor de cursus Samen Natuurlijk Bevallen

drs. Renny Wiegerink
Acupuncturist

 

Intakeformulier deelname Samen Natuurlijk Bevallen

Voor de start van de cursus, is het nodig dit formulier in te vullen. Het is belangrijk dat de cursusleider geïnformeerd is over je gezondheid, het verloop van de zwangerschap en meer.
  • Persoonsgegevens over jou en je cursus-partner

  • MM slash DD slash JJJJ
  • Dat geeft informatie over de soort belasting die je werk met zich meebrengt: fysieke inspanning, zittend werk, veel computertijd, stress, onregelmatigheid, ...
  • Welke relatie heb je met degene met wie je de cursus gaat doen: levenspartner/andere ouder van het kind/je moeder/ een goede vriendin/....
  • Over jouw gezondheid en zwangerschap

  • Heb je lichamelijke of psychische klachten. een chronische ziekte? Benoem die bij 'Anders'. Denk aan hoge/lage bloeddruk, diabetes, disbalans schildklier, somberheid, angsten, andere psychische problemen, veel piekeren. Graag in enkele woorden benoemen.
  • Indien ja, beschrijf kort waarvoor.
  • Indien ja, beschrijf kort waarvoor.
  • Over je zwangerschap

  • DD dash MM dash JJJJ
  • Voer een nummer in van 30 tot 40.
  • Zijn er bijzonderheden gebleken bij de verloskundige, medische aandachtspunten of iets ander dat van belang is te vertellen? Als je hier liever via de telefoon over praat, kun je dat hier aangeven.
  • Praat me bij over de ongeveer de eerste 30 weken. Hoe was het emotioneel voor je, heb je zwangerschapsklachten gehad, heeft het een bijzonder impact gehad op relatie, privé, of werk? Als er 'geen bijzonderheden' te vertellen zijn, dan volstaat 'GB'.
  • Je zwangerschap is nu ver gevorderd: je buik groeit en het wordt lichamelijk wat zwaarder. Hoe gaat het nu met moeder en kind? Als er 'geen bijzonderheden' te vertellen zijn, dan volstaat 'GB'.
  • Is dit je eerste voldragen zwangerschap? Indien nee, wil je aangeven hoeveel bevallingen je hebt gehad?
  • Ruimte om te vertellen wat verder belangrijk is voor jullie of een van jullie twee, en hierboven nog niet gevraagd is. Het gaat om knelpunten, wensen, zorgen die te maken hebben met de bevalling en de cursus.
  • Sectie-einde

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Scroll naar top