Veilige behandeling met gezondheidscheck

Home » Veilige behandeling met gezondheidscheck

Een behandeling acupunctuur kan doorgaan na invullen van onderstaand vragenformulier. Vul het formulier in 48 uur voor de behandelafspraak. Die tijd is (1) nodig om een eventuele toelichting te bespreken. En (2) bij klachten kun je dan nog op tijd en zonder kosten je afspraak annuleren of verplaatsen. Een paar uur voor je afspraak check je thuis nogmaals de vragenlijst om te beoordelen of er verandering is opgetreden. Zo ja, dan meldt je dit per mail of telefoon.

Gezondheidscheck

Betreft behandeling op*
JJJJ dash MM dash DD

datum van eerstvolgende behandeling
*
Voornaam Achternaam
E-mailadres*
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen
1*
1. Heeft u de afgelopen twee maanden een bevestigde corona-infectie doorgemaakt?
2*
2. Denkt u dat u de afgelopen twee maanden een corona-infectie hebt doorgemaakt?
3*
3. Indien u vraag 1 of 2 met ja heeft beantwoord: bent u langer dan 24 uur klachtenvrij?
4*
4. Bent u recent in aanraking geweest met een COVID-19-patiënt?
5*
5. Indien u vraag 4 met ja heeft beantwoord: was dat langer dan 7 dagen geleden?
6. Heeft u nu of de afgelopen 24 uur een of meerdere van de onderstaande symptomen (gehad):
* Indien u bekend bent met deze klachten, m.a.w. u herkent deze bij zichzelf o.b.v. uw ziektegeschiedenis, dan zullen deze symptomen waarschijnlijk geen teken van een COVID-19 infectie zijn. Dit dient wel altijd aan de therapeut te worden gemeld.
6a*
6a. (neus-)verkoudheid zoals hoesten, kuchen of niezen*, loopneus of keelpijn
6b*
6b. verlies van reuk en/of smaak
6c*
6c. koorts (38.0 graden of hoger)
6d*
6d. branderige ogen*
6e*
6e. moeheid*
6f*
6f. hoofdpijn*
6g*
6g. zich ziek voelen en/of diarree*
6h*
6h. kortademigheid
7*
7. Heeft u huisgenoten/gezinsleden die nu of korter dan 10 dagen geleden koorts of benauwdheidsklachten hebben (gehad)?
8*
8. Bent u in de afgelopen 14 dagen in het buitenland geweest? Zo ja, vermeld bij opmerkingen in welk land.
Alle vragen geven een groen signaal: de behandelaar kan je behandelen
Je hebt een vraag met ja beantwoord. Licht je antwoord toe in het veld hieronder.
Vergeet niet het formulier te ondertekenen en te verzenden.
Een JA bij vraag zes of zeven, wat je nu doet:

Betreft het een klacht met een * die je herkent als horende bij jou, bij je gezondheidstoestand: meld het aan de behandelaar.

Bij een JA anderszins is de regel dat de behandelaar je niet kan behandelen, en:
- vraagt je om thuis te blijven dan wel direct naar huis te gaan.
- Volgens de RIVM-richtlijnen dient u in thuisisolatie te verblijven, of
- Volgens de RIVM-richtlijnen dient u (telefonisch) uw huisarts te consulteren
- Volgens de RIVM-richtlijnen dient u zich te laten testen op besmetting met Covid-19
Vergeet niet het formulier te ondertekenen en te verzenden.
Toelichting bij de vragen
Toelichting bij de vragen indien met JA beantwoord . Uitgezonderd zijn vraag 3 en 5.
Datum*
van invullen en ondertekenen formulier:
JJJJ dash MM dash DD
Handtekening of paraaf
CAPTCHA

Een JA bij vraag zes of zeven?

Hoe zit het ook alweer bij klachten die op een mogelijke besmetting met Covid-19 wijzen?

Betreft het een klacht met een * die je herkent als horende bij jou, bij je gezondheidstoestand: meld het aan de behandelaar.

Bij een JA anderszins is de regel dat de behandelaar je niet kan behandelen, en:

vraagt je om thuis te blijven dan wel direct naar huis te gaan.
Volgens de RIVM-richtlijnen dien je in thuisisolatie te verblijven, en/of
Volgens de RIVM-richtlijnen dien je je te laten testen op besmetting met Covid-19.

Veilige behandeling met gezondheidscheck

Gezondheidscheck

Een JA bij vraag zes of zeven, wat je nu doet:

Een JA bij vraag zes of zeven?